甲方：
乙方于年月日起到甲方处使命。工伤年月日，息争协议乙方在使命时期发生工伤事件。书否实用事件发生后，工伤甲方对于乙方接管了被动的息争协议医疗就医措施，并担当了乙方医疗时期发生的书否实用医疗费、照料护士费及其余相干用度。工伤现已经开始治疗终结，息争协议尚需要在家静养。书否实用
经双方平等商议，工伤不同拥护破除了甲乙双方间的息争协议劳动条约关连，并就乙方工伤抵偿成果告竣如下协议：
第一、书否实用乙方曾经发生的工伤住院治疗用度、照料护士费以及其余用度已经由甲方全副支出。息争协议甲方除了此之外被迫抵偿给乙方其余各项工伤伤残侵害抵偿款共计52000元国夷易近币(伍万贰仟元国夷易近币整)。书否实用
第二、甲方给付乙方的工伤侵害抵偿款详尽包罗后续治疗费、一次性工伤医疗津贴金、一次性伤残失业津贴金、一次性伤残津贴金、工伤时期人为、歇工留薪期人为、各项社会保险金等各项用度共计52000元国夷易近币(伍万贰仟元国夷易近币整)。
第三、该笔工伤侵害抵偿款的支出方式为一次性支出，于双方在条约上签字时付清。条约在双方签字后，即表明抵偿款已经一次性付清。
第四、本协议所波及的工伤抵偿是一次性终结抵偿，甲方支出给乙方该笔数额为52000元国夷易近币(伍万贰仟元国夷易近币整)的抵偿款后，乙方不患上再在就这次事件以任何理由向甲方主张任何权柄，甲方亦再也差迟乙方负有任何抵偿责任。
第五、本协议失效后，双方破除了劳动关连。
第六、本协议是在双方被迫的天气下签定的，不存在任何严正扭曲或者呈现公平的天气，双方的意思呈现均着实实用，甲、乙双方不患上以任何理由对于协议提出反悔。
第七、乙方被迫连结就双方破除了劳动关连后所享有仲裁、诉讼的权柄。
第八、甲方在收取乙方一次性侵害抵偿金时，必须同时将其所有的医疗用度票据、病案资料、其余用度票据、各相干证件等全副交付给乙方。
第九、本协议自双方当事人签字或者盖章后失效。
第十、本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。
甲方(签字)：乙方(签字)：
2011年9月3日2011年4月日。